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HAZTE SOCIO          ACAAT

                                            (ASOCIACIÓN CÁNTABRA

                                                  DE AFECTADOS POR LA

                                                  ALTA TENSIÓN)    

 

Esta es la hoja de inscripción, entrégala con todos los apartados cumplimentados.

La puedes mandar por correo a:  ACAAT, Bº TALUR, 47

                                                       39628 PENAGOS

c/c de la asociación nº: 2066/0114/02/0200002712.

Teléfono de contacto:636036279  (Rosa Sánchez).

 

DATOS PERSONALES

 

Nombre____________________________________D.N.I.:______________

Dirección_______________________________________________________

Teléfono________________Correo electrónico (si tienes)_______________

 

TIPO DE CUOTA

 

Anual base 30 Euros___ (poner una cruz) 

Anual aportación voluntaria________Euros___(poner una cruz)

Donación_________Euros___(poner una cruz)

                              (poner la cantidad)

 

 

DATOS BANCARIOS

Banco o Caja__________________________

Nº de c/c_______________________________

 

Con este documento autorizo y me comprometo a pagar, a la asociación cántabra de afectados por la alta tensión, recibo a mi cuenta en la modalidad elegida en el mismo.

Fecha: __________________           Firmado: